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| お名前* | 姓[例:呉電]名[例:太郎] |
|---|---|
| ふりがな(ひらがな)* | 姓[例:くれでん]名[例:たろう] |
| e-mailアドレス* | [例:taro@kureden.co.jp] |
| 貴社名・団体名* | [例:呉電株式会社] |
| 部署名* | [例:営業企画本部企画室] |
| 役職 | [例:課長] |
| 業種 | [例:製造業] |
| 職種 | [例:製造業] |
| 郵便番号* | [例:737-0045] |
| ご住所* | [例:広島県呉市本通2丁目4-1 KCCビル2階] |
| 電話番号* | [例:0823-21-0251] |
| FAX | [例:0823-22-5940] |
| 本製品・サービスをお知りになったきっかけ* | [例:展示会] |
| 製品やサービスに関する情報を今後もお送りしてよろしいでしょうか* | [はい] [いいえ] |
| 弊社、または販売会社営業担当 | [例:(株)山本データサービス販売 木村 太郎] |